The Power of How

โดย คุณพฤฒิพงษ์ เชิดเกียรติกุล
[email protected]

ในบทความก่อนหน้า ได้เคยกล่าวถึงเรื่อง Human & Organizational Performance ซึ่งเป็นแนวคิดที่เข้าใจธรรมชาติของมนุษย์ และคาดการณ์ว่า มนุษย์จะต้องทำผิดพลาด จึงเป็นหน้าที่ขององค์กร ที่จะสำรวจความเสี่ยงในการทำงาน และสร้าง Safeguards ที่จะช่วยป้องกัน และแก้ไข เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น

ในบทความตอนนี้ จะขอขยายความ โดยประยุกต์แนวคิดดังกล่าว ในการสอบสวนอุบัติการณ์ (Incidents) ซึ่งในอดีตที่ผ่านมานั้น เมื่อมีอุบัติการณ์เกิดขึ้น องค์กรโดยทั่วไปมักจะใช้ WHY Technics ต่าง ๆ เพื่อที่จะสืบสวน ทำความเข้าใจกับสาเหตุ ซึ่งก็ไม่ใช่เรื่องผิดแต่อย่างไร

อย่างไรก็แล้วแต่ การใช้ Tradition Why Investigation นั้น มี Major Error Traps ก็คือมีความเสี่ยงที่จะผิดพลาดอยู่บางประการดังนี้คือ

ถ้าตั้งคำถาม Why แรกผิด

ก็จะนำไปสู่กระบวนการวิเคราะห์ เหตุและผล ที่ผิดประเด็นไปโดยสิ้นเชิง

การเริ่มตั้งคำถามด้วย WHY นั้น ผู้สอบสวนอุบัติการณ์ ต้องมีทัศนคติที่ถูกต้อง

เป็นการ Find fact มิใช่ Find false แต่ในหลายสถานการณ์ มีการสร้างความรู้สึกทำให้พนักงานมีความรู้สึกเหมือนถูกจับผิด และบรรดาพนักงานที่เกี่ยวข้อง ก็จะเกิดความรู้สึกป้องกันตัว ทำให้ไม่ได้รับข้อมูลอุบัติการณ์ ที่ถูกต้องแม่นยำ

ตัวอย่างความผิดพลาดที่พบอยู่เสมอ ก็คือ เมื่อทำการสอบสวนแบบ WHY Technics โดยเริ่มตั้งคำถามผิด เพราะไม่เข้าใจสถานการณ์ดีพอ ก็มักจะได้คำตอบสาเหตุว่า เกิดจากพนักงานไม่มีวินัยหรือไม่เข้าใจงาน (ทั้งๆที่พนักงานที่เกิดอุบัติการณ์เหล่านั้น ในหลายกรณี เป็นพนักงานที่มีความชำนาญงาน ไม่ใช่มือใหม่) พร้อมกับ Wrong Solution สุดคลาสสิค คือให้พนักงานไป training ใหม่ แต่ทว่า ปัญหาก็ยังเกิดซ้ำอีกเช่นเดิม ทั้งนี้ก็เพราะว่าเราไม่ได้เข้าใจข้อเท็จจริง จึงตั้งคำถาม Why ผิดมาตั้งแต่แรกนั่นเอง

ที่มา : http://osha10hrtraining.com/blog/worker-safety-articles/fatigue-danger-in-the-workplace/

เพื่อหลีกเลี่ยง Error Traps เหล่านั้น เราจึงควรประยุกต์แนวคิดแบบ Human Performance โดยที่สิ่งสำคัญที่สุดก่อนที่จะเริ่มลงมือสอบสวนอุบัติการณ์ ก็คือการรวบรวมข้อมูล (Data gathering) เพื่อให้เข้าใจข้อมูล รายละเอียด ข้อเท็จจริงของอุบัติการณ์นั้นๆ ให้ถ่องแท้ ซึ่งการที่จะรวบรวมข้อมูลให้ได้ถูกต้อง แม่นยำ ควรใช้ “Learning Team” Exercise ซึ่งเมื่อเราสามารถทำความเข้าใจกับเหตุการณ์ สามารถรวบรวมข้อมูลอย่างถูกต้อง (Data gathering) แล้ว เราก็จะสามารถตั้งคำถาม Why และเข้าสู่กระบวนการ Root cause investigation ได้อย่างตรงประเด็น ซึ่งจะทำให้ได้รับผลลัพธ์ที่ถูกต้องสืบสวนสาเหตุได้อย่างถูกต้อง และสร้าง Safeguards เพื่อไม่ให้ความผิดพลาดเดิม ๆ เกิดขึ้นซ้ำอีก

วิธีการแบบ Learning Team จะเชิญพนักงานหน้างานที่เกี่ยวข้องมาปรึกษา ระดมสมอง และสร้างบรรยากาศให้พนักงานรู้สึกสบายใจที่ จะเล่าข้อมูล ทั้งนี้ พนักงานที่อยู่หน้างาน คือผู้ที่เข้าใจปัญหาดีที่สุด และใน Workshop ดังกล่าวนี้เราจะตั้งคำถามพื้นฐานง่าย ๆ 2- 3 ข้อ เพื่อให้พนักงานได้ถ่ายทอดข้อเท็จจริง ในอุบัติการณ์

คำถามแรกคือ How job get done เพื่อจะได้เข้าใจว่า งานดังกล่าวถูกปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างไรบ้าง ในหลายกรณี จากสถิติพบว่า แม้กระทั่งพนักงานที่ชำนาญที่สุด ก็ยังไม่สามารถทำตาม Work Instruction ได้ เพราะสภาพแวดล้อมในที่ทำงาน ไม่เอื้ออำนวย พนักงานจึงต้องหาทางเอง (Work around) เพื่อให้ทำงานนั้น ๆ สำเร็จ

คำถามที่ 2 ก็คือ How incident happened โดยให้ผู้เกี่ยวข้องเล่าให้ฟังจากหลาย ๆ มุมมอง ให้พนักงานรู้สึกเปิดใจ ที่จะเล่าได้อย่างสบายใจ และตรงไปตรงมา ทั้งนี้ทั้งนั้นจุดประสงค์ของ Learning Team ก็คือ เรียนรู้ (Learn) และ ปรับปรุง (Improve)

ประโยชน์สำคัญที่ได้จาก Learning Team Exercise โดยการ Start with “How” ก็คือ

องค์กร ได้เรียนรู้ข้อมูลที่ถูกต้อง และสามารถสืบค้นอุบัติเหตุโดยตั้งคำถาม Why ได้อย่างแม่นยำ

นำไปสู่การแก้ไข ปรับปรุง และป้องกันปัญหาร่วมกัน โดยสร้าง Safeguards ในการทำงาน

จะช่วยให้ทั้งพนักงานและผู้บริหารเข้าใจความเสี่ยงในการปฏิบัติงานได้ล่วงหน้า (Pre-Incident Investigation)
และสร้าง Safeguards ในการทำงาน โดยไม่ต้องรอให้เกิด Incident ขึ้นก่อน

…..

โดยสรุป

การนำแนวคิดแบบ Human & Organizational Performance มาประยุกต์ใช้สอบสวนอุบัติการณ์ (Incident Investigation) โดยเริ่มจากรับฟังข้อมูล “Start with HOW” โดยใช้ Learning Team Exercise ก่อนเข้าสู่กระบวนการ Why Methodology จะทำให้องค์กร สามารถแก้ไข ปรับปรุง และป้องกันอุบัติการณ์ ล่วงหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ

…..

ข้อมูลอ้างอิง
: หนังสือ Pre-Accident Investigations: Todd Conklin
: หนังสือ Safety Differently: Sidney Dekker
: Human Performance: http://www.energysafetycanada.com/files/Comms_Uploads/events/ events_psc/2013/Conklin-Dr-Todd-Pre-Accident-Investigation-for-Organizational-Safety.pdf

หลักสูตรแนะนำ